WP E-Signature by Approve Me - Sign Documents Using WordPress -

Toestemmingsformulier INKspired By Pommeline

Informed Consent (KB 25 november 2005)

In te vullen door de klant

Ondergetekende, (naam):

Straat: Huisnummer:

Postcode: Woonplaats:

Telefoonnummer:

Geboortedatum:

Omcirkel en vul aan indien van toepassing

Heeft u een ziekte (bv. Hemofilie)

Bent u seropositief of drager van een ziekte (kankers, leukemie, ...) die het immuunsysteem vermindert?

Heeft u allergieën?

Heeft u huidaandoeningen?

Heeft u reeds hepatitis gehad?

Neemt u medicatie?

Heeft u hartproblemen?

Heeft u huidaandoeningen?

Heeft u een hart-op klepmisvorming of heeft u al een ingreep gehad met plaatsing van een prothese of vreemd materiaal?

Heeft u de laatste 24u asperine/pijnstiller of andere medicatie gehad?

Heeft u al eerder een tattoo laten zetten?

Rookt u?

Bent u diabeticus?

Gaat u naar de dialyse?

Heeft u de laatste 24u alcohol gedronken?

Bent u zwanger?

Geeft u borstvoeding?

Verklaart hierbij het volgende

Ik heb weloverwogen en uit vrije wil nagedacht over deze tatoeage.
Ik ben geïnformeerd over de risico’s op infecties en andere complicaties a.g.v. het tatoeëren.
Ik ben geattendeerd op de risico’s van het gebruik van tatoeagemateriaal bij gezondheidsklachten zoals diabetes en hemofilie.
Instructies over de nazorg van mijn tatoeage ontvang ik na de tattoo is geplaatst, deze worden mondeling toegelicht.
Ik vind mezelf gezond genoeg om deze tatoeage te laten zetten.
Ik ben tijdens de behandeling niet onder invloed van alcohol of drugs.
Ik weet dat het wordt afgeraden om een tatoeage te laten zetten wanneer je antibiotica of antistollingsmiddelen gebruikt.
Ik weet dat bij zwangere vrouwen het wordt afgeraden om een tatoeage te laten zetten in verband met verhoogde gevoeligheid voor infecties.

Onder behandeling van een dermatoloog?

Ik heb met mijn dermatoloog besproken dat deze tatoeage geen kwaad kan op mijn huid.

Wilt u een tatoeage ter camouflage van een bestralings- of operatielitteken?

Ik weet dat het wordt aangeraden om een tatoeage ter camouflage eerst met mijn behandelend arts te bespreken.

Bent u jonger dan 18 jaar?

ID-nr. wettige vertegenwoordiger:

Naam wettige vertegenwoordiger:

ID-nr. klant:

In te vullen door de tattoo-artiest

Naam van de artiest:

Aard van de handeling: Tattoo

Gebruikt materiaal: Merk:

Batchnummer: Vervaldatum:

Handtekening

Dit toestemmingsformulier kan bij een inspectie door de toezichthouder van de GGD worden ingezien. Door ondertekening van dit formulier ga ik akkoord met de algemene voorwaarden van INKspired by Pommeline en ontvang ik een KOPIE indien gevraagd.

Datum

Leave this empty:

Your legal name

Your email address

Please Confirm full name and signature.

Draw Signature
Type In Signature

Draw your signature with your mouse, tablet or smartphone Clear

I agree that I am and I agree this is a legal representation of my signature for all purposes just the same as a pen-and-paper signature

I agree that I am and I understand this is a legal representation of my signature

Adopt & Sign

Timestamp

Audit

August 8, 2020 13:03 CET

Toestemmingsformulier INKspired By Pommeline Uploaded by Pommeline Tillière - info@inkspiredbypommeline.be IP 178.51.154.63