INKspired By Pommeline

Toestemmingsformulier INKspired By Pommeline


Informed Consent (KB 25 november 2005)

In te vullen door de klant

Ondergetekende, (naam):  

Straat: Huisnummer:

Postcode:  Woonplaats:

Telefoonnummer:  

Geboortedatum:  


Omcirkel en vul aan indien van toepassing

Heeft u een ziekte (bv. Hemofilie)  

Bent u seropositief of drager van een ziekte (kankers, leukemie, ...) die het immuunsysteem vermindert?  

Heeft u allergieën?  

Heeft u huidaandoeningen?  

Heeft u reeds hepatitis gehad?  

Neemt u medicatie?  

Heeft u hartproblemen?  

Heeft u huidaandoeningen?  

Heeft u een hart-op klepmisvorming of heeft u al een ingreep gehad met plaatsing van een prothese of vreemd materiaal?  

Heeft u de laatste 24u asperine/pijnstiller of andere medicatie gehad?  

Heeft u al eerder een tattoo laten zetten?  

Rookt u?  

Bent u diabeticus?  

Gaat u naar de dialyse?  

Heeft u de laatste 24u alcohol gedronken?  

Bent u zwanger?  

Geeft u borstvoeding?  


Verklaart hierbij het volgende

  • Ik heb weloverwogen en uit vrije wil nagedacht over deze tatoeage. 
  • Ik ben geïnformeerd over de risico’s op infecties en andere complicaties a.g.v. het tatoeëren.
  • Ik ben geattendeerd op de risico’s van het gebruik van tatoeagemateriaal bij gezondheidsklachten zoals diabetes en hemofilie.
  • Instructies over de nazorg van mijn tatoeage ontvang ik na de tattoo is geplaatst, deze worden mondeling toegelicht.
  • Ik vind mezelf gezond genoeg om deze tatoeage te laten zetten.
  • Ik ben tijdens de behandeling niet onder invloed van alcohol of drugs.
  • Ik weet dat het wordt afgeraden om een tatoeage te laten zetten wanneer je antibiotica of antistollingsmiddelen gebruikt.
  • Ik weet dat bij zwangere vrouwen het wordt afgeraden om een tatoeage te laten zetten in verband met verhoogde gevoeligheid voor infecties.

Onder behandeling van een dermatoloog?

Ik heb met mijn dermatoloog besproken dat deze tatoeage geen kwaad kan op mijn huid.  

Wilt u een tatoeage ter camouflage van een bestralings- of operatielitteken?

Ik weet dat het wordt aangeraden om een tatoeage ter camouflage eerst met mijn behandelend arts te bespreken.  

Bent u jonger dan 18 jaar?

ID-nr. wettige vertegenwoordiger:  

Naam wettige vertegenwoordiger:

ID-nr. klant:

In te vullen door de tattoo-artiest

Naam van de artiest:  

Aard van de handeling: Tattoo

Gebruikt materiaal:  Merk:  

Batchnummer:  Vervaldatum:  

Handtekening

Dit toestemmingsformulier kan bij een inspectie door de toezichthouder van de GGD worden ingezien. Door ondertekening van dit formulier ga ik akkoord met de algemene voorwaarden van INKspired by Pommeline en ontvang ik een KOPIE indien gevraagd.

Leave this empty:

Signature arrow

Signature Certificate
Document name: Toestemmingsformulier INKspired By Pommeline
lock iconUnique Document ID: a9be7f67a842e37f8516b7b4397b4cdc6c1448b5
Timestamp Audit
August 8, 2020 13:03 CETToestemmingsformulier INKspired By Pommeline Uploaded by Pommeline Tillière - info@inkspiredbypommeline.be IP 178.51.154.63